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  国家关于新冠肺炎疫情防控及新疆尔自治区疫情防控相关要求，我已悉数知悉并完结健康监测，审慎提出出疆请求，慎重作出以下许诺：

  一、自己严厉遵守国家及新疆尔自治区疫情防控有关规则，实行诚信许诺，未具有下列状况:

  三、自己知晓出疆人员需具有规则的核酸检测阴性证明和新疆政务服务健康码绿码，有序出疆。方案于2022年 月 日 时 分乘坐飞机（火车） 航班（列车）或轿车（车牌号 ），从 市（区域） 县（区）至 （目的地到县区），途中将严厉依照返程目的地道路前往，未经答应绝不更改目的地道路。